El papel de enfermería en la prevención de las infecciones nosocomiales.

Las infecciones nosocomiales, son un tema de gran relevancia para la enfermería, ya que podemos ser los causantes en muchas ocasiones de estas complicaciones como consecuencia de la falta de las medidas asépticas necesarias.

En esta gráfica se muestra la prevalencia de este tipo de infecciones según área sanitaria:

Siendo la UCI la unidad con mayor prevalencia de infecciones nosocomiales dentro de los distintos servicios hospitalarios, conviene tomar medidas para que estas cifras disminuyan. Este hecho es debido a que los pacientes de este tipo de unidades tienen un estado de salud más frágil, estando muchas veces privados de las defensas naturales del cuerpo, sumado a los dispositivos invasivos de los que se hace uso, que abren más puertas de entrada a las infecciones.

Los dispositivos que producen mas infecciones de este tipo, son los de ventilación mecánica, que se asocian, desgraciadamente en muchos casos a la  "neumonía asociada a ventilación mecánica" (NAVM) y es esta infección la más prevalente en UCI.

La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.

En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica.

Existen protocolos de actuación para prevenir estas complicaciones. Algunas de las recomendaciones son las siguientes:

1.       Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea:

Un punto esencial en la formación continuada del personal sanitario sobre las mejores prácticas basadas en la evidencia científica disponibles sobre todas las medidas dirigidas a la prevención de la NAVM.

- Aspiración de secreciones bronquiales:

La aspiración de secreciones bronquiales es necesaria en pacientes con intubación endotraqueal, para eliminarlas y mantener permeables las vías respiratorias. Para su realización se recomienda:

- Utilizar medidas de barrera para evitar infecciones cruzadas: guantes estériles, mascarilla y gafas.

- Utilizar sondas desechables.

- La manipulación de las sondas de aspiración debe ser aséptica, utilizando guantes estériles.

- Se debe hiperoxigenar al pacientes hipoxémico antes, entre aspiración y al final del procedimiento.

- Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales ( como ya expliqué en entradas anteriores).

- A la hora de seleccionar, la sonda de aspiración debe tener un  diámetro adecuado: la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, así conseguiremos que la técnica sea lo menos traumática posible.

- La aspiración se debe realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo máximo de 15 seg y el número de aspiraciones no será mayor de 3.

- La aspiración orofaríngea siempre se realizará al terminar la aspiración de secreciones bronquiales.

 2.       Realizar una correcta higiene de manos

El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas más eficaces para la prevención de la NAVM.

Siempre se debe hacer una higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular la vía aérea.

La Campaña americana "The 100k lives campaign", con una cumplimentación mayor del 95% del paquete de medidas, demostró una reducción del 59% la tasa de neumonía asociada a ventilación.

Se recomienda realizar el lavado de manos antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria, después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes, antes y después de la aspiración de secreciones y antes del contacto con otro paciente.

Es muy importante recordar que el uso de guantes no  reemplaza el lavado de manos y no evita la trasmisión de microrganismos.

3.       Control de la presión del neumotaponamiento

Se debe controlar y mantener de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O.

Valores por encima de dichas cifras podrían provocar lesiones en la mucosa traqueal y, por el contrario, valores inferiores causarían fugas y un alto riesgo de NAVM.

4.       Higiene bucal

La boca ofrece una puerta abierta a la colonización bacteriana y en el caso del paciente con intubación orotraqueal, las bacterias que colonizan la orofaringe pueden descender a la vía respiratoria inferior.

Una higiene bucal exhaustiva con clorhexidina en el paciente con ventilación mecánica, contribuye a disminuir la incidencia de NAVM. Algunas recomendaciones son:

- Previo a la higiene bucal, se debe controlar que la presión del neumotaponamiento sea  > 20 cm H2O.

- Siempre que el estado del paciente nos lo permita, mantendremos la cabecera elevada para realizar la higiene bucal.

- Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente.

- Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas.

5.       Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º

Fisiológicamente, la posición semi- incorporada favorece la ventilación espontánea y disminuye la posibilidad de aspiración de secreciones  orofaríngeas y gástricas.

Esta posición reduce la incidencia de la neumonía, sobre todo, en pacientes con nutrición enteral.

Se recomienda la elevación del cabecero entre 30- 45º y su comprobación cada 8 horas y tras cambios posturales.

6.       Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación mecánica

La intubación y ventilación mecánica aumentan el riesgo de neumonía, por lo que se debe evitar, siempre que sea posible, teniendo como alternativa la utilización de VM no invasiva.

Para ello se valorarán diariamente  la retirada de la sedación en pacientes estables y la posibilidad de extubación lo antes posible, ya que la VM prolongada aumenta aun más el riesgo de neumonía.

La reintubación, también es un riesgo de desarrollo de la NAVM. Para disminuir la incidencia de reintubación se deben evitar las extubaciones fallidas y retiradas accidentales del tubo endotraqueal, utilizando correctamente protocolos de desconexión de la VM.

7.       Evitar cambios rutinarios

No se debe realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales porque se ha comprobado que incrementan la incidencia de NAVM.

Las últimas recomendaciones, aconsejan no cambiar los intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si están sucios.

8.       Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo (DDS)

La descontaminación selectiva del tracto digestivo es una estrategia profiláctica dirigida a prevenir las infecciones endógenas en los pacientes que requieren VM.

Muchos estudios, indican que esta medida es la que mayor impacto positivo tiene sobre la incidencia y la mortalidad de la NAVM.

En algunos países esta medida no se ha incorporado de manera sistemática por el riesgo potencial de provocar resistencias bacterianas.

El proyecto de neumonía Zero recomienda:

- La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos.

- Los antimicrobianos tópicos, incluyen una combinación de antimicrobianos no absorbibles que se administran como la pasta oral y  una solución digestiva. La combinación más frecuente está compuesta por polimixina E, tobramicina y anfotericina B.

- En pacientes con riesgo de NAVM por SAMR, puede añadirse vancomicina a la combinación de antibióticos.

- Administración de la pasta oral:

- Previo a la administración de la pasta oral, se realizara la higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y se retiran los restos de la pasta.

- Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicación directa con los dedos, una torunda o el cepillo.

- Administración de la solución digestiva:

- Si el paciente tiene sonda enteral, se administrará a través de esta, 10 ml de la solución, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua.

CONCLUSIÓN:

Una vez realizada esta búsqueda sobre las neumonías asociadas a VM y todo lo que he podido ver en la unidad, puedo entender la gravedad que supone su aparición y hacerme realmente consciente de la importancia de cumplir estas medidas, que sin duda aplicaré durante mis prácticas y mi futuro profesional.

Por último, añadir que en mi opinión los sistemas cerrados para la aspiración de secreciones deberían ser utilizados en todos los pacientes (salvo en casos que estuviera contraindicada) por varios motivos:

-Permite la aspiración de secreciones las veces que sea necesario sin necesidad de desconectar de la ventilación mecánica.
- Reduce la posibilidad de hipoxia y alteraciones hemodinámicas provocadas por la aspiración.
-Minimiza el riesgo de infecciones cruzadas entre el personal y el paciente durante el proceso de aspiración (pacientes con tuberculosis activa, infección por Staphylococcus aureus, etc).
-Disminuye la probabilidad de desarrollar neumonía nosocomial, al manipular menos la vía aérea.
-Reduce el tiempo invertido por las enfermeras en el proceso de aspiración.
-La ventilación ininterrumpida reduce el estrés del paciente y del personal de enfermería.

Bibliografía:

- Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Módulo Formación "Neumonía Zero". Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. URL disponible en: http://hws.vhebron.net/Neumonia-zero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf

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