Hasta pronto cuidados intensivos...hasta pronto...

Final de rotatorio de clínica avanzada, final de una etapa de aprendizaje, final de mis practicas un la unidad de cuidados intensivos del Severo Ochoa...

Mi balance de este rotatorio es muy positivo tanto por la cantidad de cosas que he aprendido, como por la seguridad y soltura que he conseguido adquirir según han ido pasando los días. Ha sido el rotatorio con el que más miedo he empezado y con mejores sensaciones he salido, y eso hace que me sienta bien conmigo misma. Por otro lado, nada de esto hubiese sido posible sin un gran equipo profesional tanto a nivel de enfermería como a nivel de auxiliares de enfermería que me han enseñado su trabajo con paciencia e interés. Desde aquí GRACIAS de nuevo.

Por último, antes de concluir este blog, quiero hacer una referencia a la labor de enfermería, a los enfermeros y enfermeras que día a día se implican en su trabajo, por que les gusta, por que se sienten bien con lo que hacen...por que se sienten orgullosos de ser enfermeros... Para ello voy a dejar la carta que Jose Luís Sampedro escribió a las enfermeras tras estar acompañando a pie de cama durante 3 meses a un familiar hospitalizado: 

“Hablo – contaba Sampedro - con la experiencia de una muy grave estancia en la cama de un hospital y una permanencia de tres meses, las veinticuatro horas de cada día, como acompañante de una enferma hasta que falleció. Esta última dolorosa experiencia supuso mi constante convivencia con todas las enfermeras, llegando a conocerlas y a verlas en acción como sin duda no las veis los médicos, pues para mi, no eran meras técnicas ni colaboradoras, sino compañía, esperanza, alivio, seguridad y confianza”.

“Cuando se está aislado en una habitación horas y horas, viendo cambiar la luz en la ventana, el abrirse la puerta ofrecía sorpresas muy distintas. Si era el médico, siempre le acompañaba la incertidumbre inicial: ¿traía buenas o malas noticias? ¿Cómo evolucionaba el caso?. Si era la enfermera su aportación era siempre positiva: la hora de la medicina, o de la tensión, o la temperatura, el alimento o la bebida, el comentario animador.... El mero hecho de verla moverse por la habitación era una garantía de seguridad, de amparo. Un suspiro de alivio se nos escapaba a mi enferma y a mi al abrirse aquella puerta”. 

  “Y es que la enfermera aportaba un gran ramo de valores humanos, de los que ahora tanto se mencionan y tan poco se aplican: ternura, comprensión, compañía para la soledad, sosiego para la inquietud, tranquilidad. Con el tiempo, alguna enfermera pasó a otros servicios.... Pero de pronto abrió nuestra puerta, sin obligación alguna, sólo para preguntar y para demostrarnos el interés directo que habían llegado a tomarse. Y más de una vez, en los pasillos, me manifestaron con emoción ese interés refiriéndose a la persona que yo acompañaba”.

“Para terminar, mi admiración no se limita a esos valores humanos sino además a los profesionales y a la técnica. (...). Mis enfermeras, pues las quiero llamar así, hicieron siempre frente a ese reto con la mayor seguridad y eficacia”. 

“En fin, abandoné el hospital tronchado por la inevitable desgracia, pero admirado y lleno de cariño hacia un grupo profesional tan digno y tan lleno de generosa humanidad, que no sólo cumplía con su deber, sino que lo hacía con sentimientos cordiales. Por eso ahora aprovecho la ocasión para sumarme al homenaje y para proclamar la trascendencia de la función desempeñada por las enfermeras y la eficacia con que la realizan”.  

Sábado 23 de Octubre de 2010   

Como bien dice Jose Luis Sampedro, la enfermería es esperanza, es humanidad, es ternura, es apoyo, es compañía, es tranquilidad... eso es enfermería. Mucho más allá de conocimientos teóricos y técnicos que desde luego también son importantes.

Que más puedo decir... me siento ORGULLOSA DE SER ENFERMERA.

¡GRACIAS Y HASTA PRONTO!

¿Y tú como eres?

Durante todas estas semanas de rotación he ido reflexionando sobre diversos temas que han ido llamando mi atención y por supuesto aun quedarán muchos en el tintero pero, esta semana, por ser la última me gustaría tratar temas más relacionados conmigo, con la auto crítica  Para ello, en la entrada de hoy voy a hablar de aquellos estilos que podemos tomar como alumnos o como futuros enfermeros en nuestra práctica clínica, analizando un poco cada uno de ellos respecto a mí.

Según Honey Mandford se definen cuatro perfiles del aprendizaje del estudiante de enfermería:

1.Estilo activo: Indica una preferencia por implicarse en nuevas experiencias e involucrarse plenamente en el trabajo de equipo. Suelen ser personas animadoras, improvisadoras, descubridoras, arriesgadas y espontáneas.

2.Estilo reflexivo: Prefieren observar la experiencia desde diferentes perspectivas y recoger datos y analizarlos detenidamente. Son ponderados, concienzudos, receptivos, analíticos y exhaustivos.

3.Estilo teórico: Les gusta adaptar e integrar las observaciones dentro de teorías complejas y lógicas. Son profundos en sus sistemas de pensamiento, metódicos, lógicos, objetivos, críticos y estructurados.

4.Estilo pragmático: Prefieren la aplicación práctica de las ideas. Son experimentadores, prácticos, directos, eficaces y realistas.

                                 

¿Cuál de estos estilos es mejor? ¿ Con cuál de estos estilos me identifico más? ¿cuál ha sido el mio durante este rotatorio?

A mi parecer, cualquiera de estos estilos es igual de válido y supongo que cada uno adoptará el suyo en función de la personalidad de cada individuo.

Lo ideal sería que en primer lugar vivamos una situación y a raiz de ella saquemos nuestras reflexiones, desde varios puntos de vista. Una vez que hayamos reflexionado sobre varias posibilidades, integraremos nuestras hipótesis con los conocimientos teóricos de los que disponemos o buscando bibliografía, para así obtener una conducta a seguir y llevarla a la práctica. Por ello, lo perfecto sería obtener un nivel destacado y equilibrado en los cuatro niveles. Pero como seres humanos que somos, no somos perfectos, y un estilo o varios predominarán por encima de los otros.

Concretamente, en mi caso, creo que en un primer momento, en mi primer año de prácticas o al principio de cada rotación me identifico más con el estilo teórico ya que sigo todo según un modelo que he estudiado o según un protocolo, sin embargo, según va pasando el tiempo voy pasando a ser mucho más reflexiva y pragmática, dándole mucha más importante al "por qué" se hacen las cosas y viendo un poquito más allá de los pasos a seguir en una determinada técnica o saber de manera estructurada un determinado algoritmo de actuación (que por supuesto no pasa a ser menos importante, solo que voy siendo capaz de ampliar mi visión).

Para agudizar más ese estilo reflexivo que está al principio un poco escondido y cuesta encontrarlo, ha contribuido la realización de este diario que realmente si que pienso que es bueno para nuestro aprendizaje.

Los conocimientos teóricos hablan de lo general, no de lo particular, es decir, la reflexión va a ser la que nos va a ayudar, dentro de lo general de una patología o situación a aplicar los conocimientos existentes a lo particular de nuestro paciente. Un ejemplo muy claro podría ser que ante un "riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad prolongada" la teoría nos dice que la mejor actuación son los cambios posturales cada 2 o 3 horas, sin embargo si por la patología de nuestro paciente no fuese posible la realización de estos cambios, podríamos optar por otras opciones como acolchar e hidratar las prominencias óseas y zonas de mayor presión. O podemos pensar cuál es la medida más apropiada según las características de nuestro enfermo. Así, una vez que hemos reflexionado sobre nuestra situación y la hemos comparado con los conocimientos disponibles obtenemos una medida de actuación más apropiada a nuestra situación.

Esta reflexión puede también llevarnos a cambiar los conocimientos teóricos. Por ejemplo, en una planta siempre se ha actuado ante una situación "X" de la forma "Y", y por tanto, siempre se actúa así. Si bien esta forma "Y" de actuar tendría su por qué a la hora de instaurarla, ¿sabemos este por qué? La medicina avanza a paso de gigante cada año y si nunca nos preguntamos este porqué y simplemente lo aceptamos porque "siempre se ha hecho así", nunca sabremos si los estudios actuales indican que puede realizarse de una forma "Z", mucho más adecuada. De esta forma, el perfil reflexivo también aumentará el perfil teórico al completar tu formación mediante la búsqueda de "por qués" y aumentando tu perfil activo en busca de nuevas situaciones sobre las que conocer y el perfil pragmático al realizar tus actuaciones sobre una base científica adecuada.

Considero, que la actitud reflexiva de enfermería es la que nos hace diferenciarnos del resto porque creo que ningún enfermero aspira a ser... ¿una máquina que se mueve por rutina sin pensar?. Creo que enfermería debe luchar por querer mejorar cada día ( la primera yo), dando grandes resultados en los avances de la enfermería y gracias a los cuales podemos brindar unos mejores cuidados a nuestros pacientes, individualizándolos y optimizándolos a través de la integración de los cuatro perfiles antes mencionados.

A mí, aún me queda muchiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiisimo por aprender y por mejorar, por conocer y reflexionar, pero de momento puedo decir que me gusta mi futura profesión y de que al menos tengo la intención y las ganas de intentarlo.

Bibliografía:

- Canalejas, MC.; Martínez, ML.; Pineda, MC.; Vera, ML. Estilos de aprendizaje en los estudiantes de enfermería.Educ. méd. (Web). 2005 (acceso 24 – 4 – 2013). Vol.8, Nº 2, P. 33-40. 

- López, C.;  Ballesteros, B. EVALUACIÓN DE LOS ESTILOS DE APRENDIZAJE EN  ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA MEDIANTE EL CUESTIONARIO  CHAEA. Enfermería global (Web). 2003 (acceso 24  - 4 – 2013). Nº 3. P. 1 – 11. 

- Olga, H.; Guido, T.; René, R. Estilos de aprendizaje de los estudiantes de enfermería Universidad de Antofagasta. Rev Educ Cienc Salud (Web). 2008 (acceso 24 – 4 – 2013). Vol.5, Nº1, P. 26 – 32.

El papel de enfermería en la prevención de las infecciones nosocomiales.

Las infecciones nosocomiales, son un tema de gran relevancia para la enfermería, ya que podemos ser los causantes en muchas ocasiones de estas complicaciones como consecuencia de la falta de las medidas asépticas necesarias.

En esta gráfica se muestra la prevalencia de este tipo de infecciones según área sanitaria:

Siendo la UCI la unidad con mayor prevalencia de infecciones nosocomiales dentro de los distintos servicios hospitalarios, conviene tomar medidas para que estas cifras disminuyan. Este hecho es debido a que los pacientes de este tipo de unidades tienen un estado de salud más frágil, estando muchas veces privados de las defensas naturales del cuerpo, sumado a los dispositivos invasivos de los que se hace uso, que abren más puertas de entrada a las infecciones.

Los dispositivos que producen mas infecciones de este tipo, son los de ventilación mecánica, que se asocian, desgraciadamente en muchos casos a la  "neumonía asociada a ventilación mecánica" (NAVM) y es esta infección la más prevalente en UCI.

La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.

En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica.

Existen protocolos de actuación para prevenir estas complicaciones. Algunas de las recomendaciones son las siguientes:

1.       Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea:

Un punto esencial en la formación continuada del personal sanitario sobre las mejores prácticas basadas en la evidencia científica disponibles sobre todas las medidas dirigidas a la prevención de la NAVM.

- Aspiración de secreciones bronquiales:

La aspiración de secreciones bronquiales es necesaria en pacientes con intubación endotraqueal, para eliminarlas y mantener permeables las vías respiratorias. Para su realización se recomienda:

- Utilizar medidas de barrera para evitar infecciones cruzadas: guantes estériles, mascarilla y gafas.

- Utilizar sondas desechables.

- La manipulación de las sondas de aspiración debe ser aséptica, utilizando guantes estériles.

- Se debe hiperoxigenar al pacientes hipoxémico antes, entre aspiración y al final del procedimiento.

- Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales ( como ya expliqué en entradas anteriores).

- A la hora de seleccionar, la sonda de aspiración debe tener un  diámetro adecuado: la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, así conseguiremos que la técnica sea lo menos traumática posible.

- La aspiración se debe realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo máximo de 15 seg y el número de aspiraciones no será mayor de 3.

- La aspiración orofaríngea siempre se realizará al terminar la aspiración de secreciones bronquiales.

 2.       Realizar una correcta higiene de manos

El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas más eficaces para la prevención de la NAVM.

Siempre se debe hacer una higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular la vía aérea.

La Campaña americana "The 100k lives campaign", con una cumplimentación mayor del 95% del paquete de medidas, demostró una reducción del 59% la tasa de neumonía asociada a ventilación.

Se recomienda realizar el lavado de manos antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria, después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes, antes y después de la aspiración de secreciones y antes del contacto con otro paciente.

Es muy importante recordar que el uso de guantes no  reemplaza el lavado de manos y no evita la trasmisión de microrganismos.

3.       Control de la presión del neumotaponamiento

Se debe controlar y mantener de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O.

Valores por encima de dichas cifras podrían provocar lesiones en la mucosa traqueal y, por el contrario, valores inferiores causarían fugas y un alto riesgo de NAVM.

4.       Higiene bucal

La boca ofrece una puerta abierta a la colonización bacteriana y en el caso del paciente con intubación orotraqueal, las bacterias que colonizan la orofaringe pueden descender a la vía respiratoria inferior.

Una higiene bucal exhaustiva con clorhexidina en el paciente con ventilación mecánica, contribuye a disminuir la incidencia de NAVM. Algunas recomendaciones son:

- Previo a la higiene bucal, se debe controlar que la presión del neumotaponamiento sea  > 20 cm H2O.

- Siempre que el estado del paciente nos lo permita, mantendremos la cabecera elevada para realizar la higiene bucal.

- Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente.

- Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas.

5.       Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º

Fisiológicamente, la posición semi- incorporada favorece la ventilación espontánea y disminuye la posibilidad de aspiración de secreciones  orofaríngeas y gástricas.

Esta posición reduce la incidencia de la neumonía, sobre todo, en pacientes con nutrición enteral.

Se recomienda la elevación del cabecero entre 30- 45º y su comprobación cada 8 horas y tras cambios posturales.

6.       Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación mecánica

La intubación y ventilación mecánica aumentan el riesgo de neumonía, por lo que se debe evitar, siempre que sea posible, teniendo como alternativa la utilización de VM no invasiva.

Para ello se valorarán diariamente  la retirada de la sedación en pacientes estables y la posibilidad de extubación lo antes posible, ya que la VM prolongada aumenta aun más el riesgo de neumonía.

La reintubación, también es un riesgo de desarrollo de la NAVM. Para disminuir la incidencia de reintubación se deben evitar las extubaciones fallidas y retiradas accidentales del tubo endotraqueal, utilizando correctamente protocolos de desconexión de la VM.

7.       Evitar cambios rutinarios

No se debe realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales porque se ha comprobado que incrementan la incidencia de NAVM.

Las últimas recomendaciones, aconsejan no cambiar los intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si están sucios.

8.       Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo (DDS)

La descontaminación selectiva del tracto digestivo es una estrategia profiláctica dirigida a prevenir las infecciones endógenas en los pacientes que requieren VM.

Muchos estudios, indican que esta medida es la que mayor impacto positivo tiene sobre la incidencia y la mortalidad de la NAVM.

En algunos países esta medida no se ha incorporado de manera sistemática por el riesgo potencial de provocar resistencias bacterianas.

El proyecto de neumonía Zero recomienda:

- La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos.

- Los antimicrobianos tópicos, incluyen una combinación de antimicrobianos no absorbibles que se administran como la pasta oral y  una solución digestiva. La combinación más frecuente está compuesta por polimixina E, tobramicina y anfotericina B.

- En pacientes con riesgo de NAVM por SAMR, puede añadirse vancomicina a la combinación de antibióticos.

- Administración de la pasta oral:

- Previo a la administración de la pasta oral, se realizara la higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y se retiran los restos de la pasta.

- Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicación directa con los dedos, una torunda o el cepillo.

- Administración de la solución digestiva:

- Si el paciente tiene sonda enteral, se administrará a través de esta, 10 ml de la solución, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua.

CONCLUSIÓN:

Una vez realizada esta búsqueda sobre las neumonías asociadas a VM y todo lo que he podido ver en la unidad, puedo entender la gravedad que supone su aparición y hacerme realmente consciente de la importancia de cumplir estas medidas, que sin duda aplicaré durante mis prácticas y mi futuro profesional.

Por último, añadir que en mi opinión los sistemas cerrados para la aspiración de secreciones deberían ser utilizados en todos los pacientes (salvo en casos que estuviera contraindicada) por varios motivos:

-Permite la aspiración de secreciones las veces que sea necesario sin necesidad de desconectar de la ventilación mecánica.
- Reduce la posibilidad de hipoxia y alteraciones hemodinámicas provocadas por la aspiración.
-Minimiza el riesgo de infecciones cruzadas entre el personal y el paciente durante el proceso de aspiración (pacientes con tuberculosis activa, infección por Staphylococcus aureus, etc).
-Disminuye la probabilidad de desarrollar neumonía nosocomial, al manipular menos la vía aérea.
-Reduce el tiempo invertido por las enfermeras en el proceso de aspiración.
-La ventilación ininterrumpida reduce el estrés del paciente y del personal de enfermería.

Bibliografía:

- Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Módulo Formación "Neumonía Zero". Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. URL disponible en: http://hws.vhebron.net/Neumonia-zero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf

- Calzada Palacios L. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Un reto para las Unidades de Cuidados Intensivos.2012.

- Fernández Gómez J, Ochoa Linares M, Grajeda Ancca P, Guzmán Calderón E, Lugo Espinoza M, Gonzáles Zarate J. Guía de precauciones de aislamiento hospitalario . Cusco: Ministerio de Salud. Dirección de epidemiología; Enero 2006. 

- Rodríguez Llerena B, Iraola Ferrer M, Molina Díaz F, Pereira Valdés E. Infección hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente de un hospital universitario cubano. Rev Cubana Invest Bioméd  . Septiembre 2006 ;  25(3). 

- Olaechea P.M, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemiología e impacto de las infecciones nosocomiales. Med. Intensiva . Mayo 2010 ;  34(4): 256-267. 

- Blanquer J, Solé-Violán J, Carvajal J, Lucena F. Infecciones comunitarias que requieren ingreso en UCI. Publicado en Med Intensiva [Revista en Internet]. 2010 ; 34(6): 388-96.

- Vaqué Rafart J. Estudio EPINE: resultados 1990-2011. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, 3 de Mayo de 2012.

Fijación del TOT

Como alumna de enfermería en una unidad de cuidados intensivos me llama mucho la atención y me interesa  la correcta fijación del tubo orotraqueal. Además de su gran importancia, es una técnica que siempre se realiza con extremo cuidado y siempre me han dicho "sujeta el tubo aunque en ello te vaya la vida" o "aunque esto salga ardiendo tu no sueltes el tubo antes de que se fije".

Durante la rotación únicamente he visto una forma de sujeción  que me parece muy adecuada y que de ser la más usada en la unidad supongo que será por su eficacia y facilidad de colocación, sin embargo me llama la atención investigar acerca de otras formas posibles de llevarla a cabo.

Las formas más populares que la literatura describe sobre la fijación son las siguientes:

MÉTODOS CON TELA ADHESIVA:

- Recomendado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) que consiste en:

- Cortar una tela de 2,5 cm de ancho, lo suficientemente larga para rodear la cabeza del paciente.

- Cubrir el lado adhesivo de la tira con un trozo más corto de tela hipoalergénica, dejándo un mínimo de 8 c, descubierto en cada extremo.

- Cortar por la mitad los extremos de la tela adhesiva no cubierta.

- Colocar la tira de tela adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por debajo de las orejas.

- Servirse de los extremos cortados de tela adhesiva para fijar el tubo. Se pueden colocar parches hidrocoloides o gasas para proteger la piel.

Otro método con tela adhesiva consiste en: 

- Cortar dor tiras de 15 cm de tela adhesiva con 2,5 cm de ancho.

- Tomar y enrollarla en forma cruzada alrededor del tubo, dejando un mínimo de 5 cm de cada extremo.

- Extender los extremos hacia arriba y adherirlos a las mejillas del paciente.

- Con la misma técnica, enrrollar la segunda tira alrededor del tubo, pero en esta ocasión llevando los extremos hacia abajo.

Otra de las técnicas de fijación es la que se conoce por el nombre de "tridente" y consiste en:

- Tomar una o dos tiras de tela adhesiva de 5 cm de ancho y de 15 cm de largo.

- Dividir longitudinalmente en tres la tira adhesiva.

- Adherir en una de las dos mejillas y enrollar la tira central en el TOT hacia la comisura.

- Adherir las tiras restantes en la parte inferior y superior de la boca.

MÉTODO DE FIJACIÓN EN NUDOS O CINTA UMBILICAL

1. Cortar aproximadamente 60 cm de cinta de algodón, puede ser de cinta adhesiva plegadas entre sí (con el adhesivo hacia dentro).

2. Colocar la cinta por debajo del cuello del paciente. Centrando la cinta por debajo de la región media del cuello.

3. Situar los extremos a lo largo de la cabeza y anudarlos al TOT.

4. Hacer un nudo suspendido alrededor del TOT y, a continuación, enrollar de nuevo los extremos en el TOT.

5. Para finalizar el procedimiento, hacer otro nudo suspendido, y luego un nudo cuadrado.

6. Tras su fijación, reconfirmar la posición del TOT.

Como ya he dicho, estos son los métodos más habituales, sin embargo existen más. Me ha llamado la atención otro método que está en prueba que está motivado por la indicación del Dr. Cristóbal Galbán, para no comprimir las venas yugulares con la fijación del TOT en pacientes con la circulación cerebral comprometida, se está investigando un nuevo modelo de fijación, consistente en anudar el TOT con una cinta rodeando el cuello.

El material empleado, igualmente que en la fijación tradicional, cinta o venda de algodón, un mordedor, en caso necesario, y un trozo de esparadrapo de tela, que fija el mordedor al TOT, y marca el nivel de introducción del TOT, sobre el que se anuda la cinta.

El sistema desarrollado consiste, en una vez atado el tubo, hacer pasar la cinta por encima del pabellón auricular, bajando a la base del cráneo por su parte posterior, el occipital impide que se desplace hacia arriba, y anudando justo por encima de una oreja, llevar la cinta directamente, y por encima del cráneo, hasta justo encima de la otra oreja, donde anudamos, ajustando la tensión necesaria al sistema.

Este método presenta un gran número de ventajas sobre la fijación tradicional:

- Ausencia de compresión sobre venas yugulares.

- Mayor resistencia a la tracción, disminuyendo el riesgo de extubaciones accidentales.

- Impide la progresión del TOT en el árbol bronquial, al estar emplazado el sistema sobre estructuras óseas rígidas (cráneo-cara).

- Mayor resistencia al desplazamiento lateral del TOT, por el buen acoplamiento del arnés a la anatomía craneal.

- Mejor accesibilidad al sistema venoso yugular, ofreciendo además, soporte a los sistemas de infusión.

- Mejor mantenimiento estructural del arnés, al disminuir considerablemente el habitual humedecimiento de la fijación, por salivación del paciente.

- Mayor comodidad del paciente, por el efecto sostén del arnés, y la consecuente liberación de la mandíbula inferior, que evita además pinzamiento de la lengua entre los dientes y TOT.

- Los pacientes conscientes intubados, afirmaron encontrarse mucho más cómodos.

FIJACIÓN COMERCIAL

Existen en el mercado varios dispositivos para inmovilizar el tubo traqueal. Son útiles, ya que permiten la colocación medial del tubo en la boca y su acción impide que el paciente muerda y ocluya el tubo.

Ventajas de este tipo de dispositivos:

- Permite fijar el tubo endotraqueal impidiendo que se mueva, salga, etc.

- Elimina los engorrosos procedimientos de utilizar vendas.

- Es de aplicación muy sencilla.

- Además estandariza el proceso, ya que la fijación no depende de la mayor o menor habilidad para atar con una venda. Es siempre igual y más seguro.

- Son efectivos para pacientes alérgicos a la tela adhesiva y al látex.

Inconvenientes:

- Representa un alto costo para las instituciones de salud.

- La disposición del producto en algunos países es muy escasa.

Estos dispositivos, según la Advanced Cardiac Life Support (ACLS) representan la forma "Ideal" de fijación, para prevenir desplazamientos, sobre todo en pacientes expuestos a movimientos; pero debido a su alto coste y la difícil distribución y accesibilidad en algunas regiones, complican la masificación de su uso.

Los limitados presupuestos para las instituciones hospitalarias hacen imposible la compra de dichos dispositivos y hace que el personal sanitario tenga que recurrir a los métodos tradicionales de fijación.

 CONCLUSIÓN

A mi parecer pienso que igual la fijación con tela adhesiva puede fijar e inmovilizar más pero por el adhesivo puede causar más irritación en la piel del paciente e incluso me parece menos higiénico.

Lo que está claro es que hay múltiples métodos para fijar el TOT, pero en mi opinión lo importante, no es usar un método u otro, sino que independientemente del método que apliquemos, lo hagamos correctamente protegiendo bien la zona de posibles lesiones.

Mientras que protejamos bien la zona,  el tubo esté bien fijado y el paciente esté lo más cómodo posible, el método utilizado es lo menos importante.

Bibliografía:

- Capítulo 10: Cuidados de la vía aérea en el paciente crítico. En Ricardo Chiappero G. Vía aérea. Manejo y control Integral. Paramericana; 2009. 183- 187. 

- Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Capítulo de Enfermería Crítica. Protocolos y Guías de Práctica Clínica. URL disponible en: http://www.sati.org.ar/enfermeria/files/via%20aerea/7.%20Cuidados%20de%20la%20v%EDa%20a%E9rea.pdf

Encarnizamiento terapéutico vs limitación del esfuerzo terapéutico

Mi entrada de hoy va dirigida a un tema que considero de gran importancia: el encarnizamiento terapéutico vs limitación del esfuerzo terapéutico.  Para ir entrando un poco en materia, voy a dejar un vídeo llamado "la dama y la muerte" que refleja bastante bien el tema del que voy a tratar: http://www.youtube.com/watch?v=8Zrw61WiBiQ

El 20% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos fallece. Dependiendo de la patología y de la evolución de un enfermo, pueden alargarse mucho los últimos días de vida mediante terapias utilizadas, aún cuando se sabe que no existe posibilidad de recuperación. Este ha sido un tema muy comentado y existen multitud de opiniones que van a variar dependiendo de si hablamos de un familiar o de una persona desconocida.

Como enfermeras es importante tener en cuenta este último punto, para entender las decisiones y comportamientos de los familiares y saber como llevar el tema una vez llegado el momento. Debemos de mantenernos en una posición lo mas objetiva posible, buscando siempre el bienestar del paciente sin olvidarnos de su familia.

He sido testigo en varias ocasiones durante este rotatorio en la UCI de este tipo de situaciones, que resultan cuanto menos muy complicadas. Además a mi parecer la línea que diferencia en muchas ocasiones a un paciente candidato de cuidados críticos y a un paciente candidato de cuidados paliativos puede ser muy fina. 

He tenido la oportunidad en otras rotaciones de pasar por una unidad de cuidados paliativos, cuyo fin es mejorar la calidad de vida del enfermo antes de su muerte. En esa unidad me cambió el "chip", y me di cuenta de que los cuidados paliativos son una parte muy importante y "bonita" de la enfermería, aunque pueda sonar raro eso de bonita...pero al igual que en el vídeo, llega un momento en el cual el enfermo solo quiere descansar y estar tranquilo durante el tiempo que le quede, sin que se le realice ningún procedimiento de mantenimiento de la vida que le genere disconfort y estrés.

La gran cantidad de técnicas y de tecnología hoy existente, puede cegarnos de cosas más importantes una vez llegados al extremo de los pacientes sin posibilidad de curación, por lo que una amplia formación y experiencia son fundamentales para detectar estas situaciones lo antes posible e impedir el encarnizamiento terapéutico con el consecuente sufrimiento que se produce en el enfermo.

La limitación del esfuerzo terapéutico no es algo que se decida de la noche a la mañana ya que consiste en retirar los tratamientos que no proporcionan beneficios al paciente y se procede a ello una vez que se ha visto la evolución del enfermo y hacia donde van encaminados los deseos de los pacientes y las familias.

Es importante no caer en el extremo de "dejadez"en el que se retiren cuidados y tratamientos de los que sí puede beneficiarse el enfermo (le proporcionan confort) por el hecho de que se encuentre en una situación irreversible. Por estos pacientes se siguen pudiendo hacer cantidad de acciones para que pasen sus últimos días de la forma más digna, de modo que no implique que se deje sin ningún tipo de atención a estas personas.

Algunos pacientes que ingresan en estas condiciones disponen de las últimas voluntades, entre las que se suele incluir sus deseos respecto a la reanimación o el uso de medidas agresivas para el mantenimiento de su vida. Desgraciadamente no todos los pacientes cuentan con este documento, encontrándonos los sanitarios en una situación controvertida cuando el paciente es incapaz de tomar o comunicar su opinión respecto a este tema. En este caso suelen ser los familiares quienes se encargan de tomar las decisiones. Para ello se debe poner en disposición de la familia toda la información oportuna, para que puedan decidir del modo más objetivo posible. Aun así el personal sanitario deberá decidir cuando realizar un tratamiento, guiándonos según los principios de beneficencia y de no maleficencia  planteándonos si con los tratamientos conseguimos algún tipo de beneficio y si es mayor que los inconvenientes.

En mi opinión, la sociedad en general ve la muerte como algo malo a evitar a toda costa y como un fracaso terapéutico. La muerte debería verse como la última fase a la que todos llegaremos un día y que ni la medicina puede evitar. Llegados a este punto, en el que la vida toma su fin, solo nos puede quedar tratar de morir con la mayor dignidad y calidad posible, algo que con tantos avances médicos y tecnológicos, se nos puede pasar de largo.

Bibliografía:

-Sánchez Miranda J.M, Antonio Gutiérrez C. Aspectos éticos acerca de los cuidados en etapas terminales de la vida en unidades de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2004; 3 (1) 97-110.
 - Palomeque Rico A. Cuidados intensivos y cuidados paliativos. 2005; 62(5):409-11

- d´Empaire G, de d´Empaire M.E, Encinoso J. Limitación de medidas terapéuticas en los pacientes críticos. Gac Méd Caracas. 2002;  110(1): 92-109.

Problemas psicológicos en los pacientes de UCI.

He sido testigo en varias ocasiones, durante las 4 semanas que llevo en la UCI de que los pacientes aquí ingresados pueden sufrir problemas psicológicos, especialmente debutando con un síndrome confusional agudo.

En esta entrada no voy a centrarme en contar un caso concreto, sino todo lo contrario, la escribo por que me ha sorprendido el haber visto ya varios casos se este tipo, haciéndome reflexionar a cerca de su causa y de si se puede evitar o no.

Dentro de todo ingreso hospitalario existe el riesgo de sufrir algún tipo de problema psicológico, aunque en la UCI, ese riesgo es aún mayor. Se ha observado que entre un 14- 72% de los pacientes que ingresan en UCI desarrollan algún tipo de patología de este tipo, destacando especialmente el síndrome confusional agudo, la ansiedad y la depresión. Esto puede estar debido a las condiciones especiales que se dan en las UCI y algunos de sus tratamientos.

Este riesgo va a aumentar aún más si nos encontramos ante un paciente de edad avanzada o con antecedentes previos de problemas cognitivos.

El síndrome confusional agudo está caracterizado por una alteración brusca y REVERSIBLE de la atención, la orientación, las funciones cognitivas y el ritmo de vigilia- sueño (que sea reversible es lo que lo distingue de la demencia). Los motivos por los cuales se produce son variados y van desde los factores del propio paciente hasta aquellos relacionados con la hospitalización como la ventilación mecánica, el exceso o el defecto de estímulos sensoriales y los fármacos administrados. Ante ellos debe estar alerta el personal de enfermería para evitar la aparición de dicho síndrome. 

Ahora, voy a intentar contestar a las dos preguntas que se me plantean: ¿por qué estos factores aumentan el riesgo de padecer este tipo de problemas? ¿Cómo puede el personal de enfermería prevenirlos?

- La ventilación mecánica es una de las principales causas del síndrome confusional agudo. La causa de que esto se produzca es multifactorial: la medicación utilizada, la inmovilización, el ruido de las alarmas, la imposibilidad de comunicación y de alimentarse por boca. Todo ello va a producir en el enfermo una alteración del ciclo sueño- vigilia, propiciando la aparición de dichos trastornos.

- Las benzodiacepinas y los opioides también infieren en el ciclo normal sueño- vigilia además de producir alucinaciones. 

- A una gran mayoría de los pacientes intubados se les ponen sujeciones mecánicas en los miembros superiores para evitar las extubaciones accidentales...generando mucha ansiedad en el paciente.

- El ruido es prácticamente continuo en la planta ( alarmas, teléfono, ruido del personal...) pudiendo superar el ruido recomendado e interfiriendo en el descanso de los pacientes.

- Otro estímulo como la luz puede causar estos problemas. A veces dejamos las luces encendidas pudiendo molestar y alterar a los pacientes.

- La privación de estímulos normales, como podrían ser voces familiares o el ruido de la televisión también generan un aumento del estrés.

- Otro de los factores más importantes puede ser la ausencia de referencias respecto al día y la noche y la hora en la que se encuentran.

Tras revisar algunos artículos puedo concluir que el motivo de que este tipo de trastornos sea mayor en la UCI es debido a que los factores anteriormente nombrados aparecen en mayor frecuencia e intensidad en las unidades de cuidados intensivos. En las plantas se dispone de televisión, las visitas no son restringidas, cada habitación posee ventanas y hay momentos en los que se cierran o entornan las puertas de la habitaciones para mejorar el descanso de los pacientes y reducir los estímulos como la luz y el ruido. En la UCI esto no ocurre.

El personal de enfermería tiene mucho que hacer ante esto, con intervenciones tan sencillas como un "buenos días", "buenas tardes", "buenas noches" e intentar orientar respecto al día y la hora.

Hay otros factores como la ventilación mecánica o la restricción de las visitas que no podemos cambiar, sin embargo si podemos actuar eliminando el exceso de estímulos luminosos y sonoros.

Tampoco debemos olvidar que proporcionando información y apoyo emocional, podemos conseguir que las personas ingresadas no se encuentren tan ansiosas, teniendo en consecuencia mayor calidad del sueño y disminución de la posibilidad de padecer problemas psicológicos mayores.

Bibliografía:

- Gómez-Carretero P, Monsalve V, Soriano JF, de Andrés J. Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med. Intensiva; 2007. 31(6): 318-325.

- Basco Prado L, Fariñas Rodríguez S, Hidalgo Blanco M.A. Características del sueño de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos. Rev Cubana Enfermer. 2010.

- Cabello B, Mancebo J, Brochard L. Calidad del sueño de pacientes ventilados: ¿es importante el modo ventilatorio o su reglaje?. Med. Intensiva . 2006. 30(8): 392-395.

- Palma Suárez M.A, Belmonte Rodríguez A.J, Ortiz Leal F.J, Buforn Galiana A, Gonzalez Rando M. Síndrome confusional agudo. 2013. 

- Iniesta Sánchez J, Martín Lozano R, Carrión Tortosa F, Ruíz Morales M.T, Parra Dormal F, López Amorós A, et al. Problemas psicológicos en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Rev. Enfermería Global. 2002 

Transporte INTRAhospitalario

Aunque hay muchas pruebas diagnósticas que pueden realizarse en la propia UCI, sin que el paciente tenga que moverse ni un milímetro de su cama (Rayos X, endoscopias, ecografías etc), otras en cambio necesitan del desplazamiento del paciente a otra sala del hospital, como por ejemplo cuando se le quiere realizar un TAC.

El transporte intrahospitalario de pacientes críticos es un procedimiento bastante frecuente que supone un riesgo adicional para el paciente, pudiendo ocasionar complicaciones en su enfermedad. Algunas de estas complicaciones pueden ser:

- Cardiovasculares: Arritmias, alteraciones de la TA que pueden estar causadas por la discontinuidad en la perfusión de las drogas de forma accidental o cambios en la FC y/o FR como resultado de ansiedad, dolor o mala sedación.

- Respiratorias: Hipoxémia por inadecuada ventilación o cambios en el equilibrio ácido-base.

- Neurológicas: Hipertensión intracraneal.

- Derivadas de una mala planificación: Acodamiento u obstrucción de las tubuladuras del respirador, fallo del equipo de monitorización, agotamiento de las baterías de monitores, bala de oxígeno,desconexiones accidentales de catéteres, agotamiento de perfusiones...

En el caso de un paciente que se encontraba bastante crítico, manteniendo muy justas saturaciones de oxígeno inclusive con ventilación mecánica invasiva, se le bajó a un TAC. Yo viví aquello como una situación de estrés ya que el procedimiento a seguir para el traslado consta del siguiente proceso:

- Primero hay que confirmar las perfusiones que se van a mantener o necesitar durante el traslado y se intentan colocar en un mismo soporte para poder ser acoplado a la cama. Aquellas perfusiones que no sean imprescindibles se suspenden hasta su regreso a UCI.

- En el caso de este paciente que poseía NE, se suspendió y se conectó la SNG a bolsa.

-Se coloca adecuadamente al paciente, cubierto con la sábana para evitar problemas de termoregulación.

- Se conectan las tubuladuras de ventilación mecánica a un ventilador portatil.

- Se revisa que las vías estén adecuadamente fijadas para evitar perderlas por el camino.

- Se comprueba que el material necesario esté en buen estado ( cargas de baterías, bala de 02, nivel de llenado de bolsas de orina y drenajes, perfusiones...)

- Es importante llevar un ambú con mascarilla para posibles extubaciones o complicaciones con el respirador.

- Comprobar el funcionamiento del monitor y fijar correctamente las alarmas.

Una vez que todo lo anterior está hecho se procede al transporte, que debe de ser rápido pero seguro. Para ello debe estar presente un celador que llevará la cama, un auxiliar de enfermería que llevará un maletín con el material necesario en caso de PCR y por supuesto el enfermero responsable que debe vigilar las constantes durante todo el camino. Además prepara al paciente para el paso a la camilla de diagnóstico y coordina el momento de dicho paso. Conecta el respirador portátil a una toma de oxígeno de pared para evitar el agotamiento de O2 durante la prueba.

Es importante que el monitor y el respirador se deje colocado en un lugar visible y conectado a la corriente eléctrica.

En el caso de que el paciente esté consciente explicarle todo el procedimiento para evitarle ansiedad.

>>> Cuando bajamos al paciente del que estoy hablando, una vez en la camilla diagnóstica, con las puertas cerradas, y realizándosele el TAC, tuvo un episodio de desaturación por lo que hubo que pasar y asegurar la correcta ventilación y colocación del pulsioxímetro.

EN CASO DE SOSPECHA DE COMPLICACIONES SE DEBE AVISAR AL INTENSIVISTA RESPONSABLE PARA VALORAR EL SUSPENDER LA PRUEBA.

Al terminar la prueba se debe volver a pasar al paciente a su cama siguiendo las mismas precauciones anteriores.

Por último al llegar a la UCI se debe volver a colocar al paciente como se encontraba inicialmente y reiniciar las perfusiones suspendidas.

Con mi entrada de hoy pretendo dejar constancia de que cualquier procedimiento que conlleve un desplazamiento del paciente va a suponer un riesgo de complicaciones y por tanto es importante valorar el beneficio a obtener y el riesgo que supone dicho procedimiento antes de llevarlo a cabo.

El personal de enfermería está muy implicado en el transporte de enfermos críticos, por lo que es necesario un adecuado entrenamiento para evitar la aparición de complicaciones que aumente la morbi- mortalidad del enfermo.

Bibliografía:

- Parra Moreno ML, Arias Riviera S. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico. Madrid; Elsevier, 2003.

La importancia de la comunicación

Durante esta semana vuelvo a llevar a Jorge, el paciente con Guillain Barré. Después de todo este tiempo ha evolucionado bastante, ahora mueve los pies, ligeramente las piernas y con bastante frecuencia los hombros. Se encuentra totalmente consciente y orientado, pero aún se encuentra  intubado, aunque probablemente mañana se le realice una traqueostomía.

A lo largo del día de hoy, Jorge intentaba constantemente comunicarse conmigo, pero nos resultaba realmente complicado entendernos, por lo que me sentía frustrada y seguro que él aún lo estaba más. Esto me ha llevado a reflexionar sobre la comunicación con los pacientes críticos. ¿Se puede mejorar? ¿ Nos preocupamos por entender al paciente? ¿dedicamos el tiempo suficiente a la comunicación?.

Está demostrado que los pacientes que no pueden hablar experimentan pánico, inseguridad, trastornos del sueño y elevados niveles de estrés y lo describen como una experiencia terrorífica. Casi el 40% de los pacientes graves que fallecen en el hospital pasan sus últimos días en una unidad de cuidados intensivos en ventilación mecánica. Esto hace que muchos pacientes fallezcan sin poder comunicar sus necesidades y deseos al final de la vida o dar mensajes a sus seres queridos.

Los pacientes desean transmitir mensajes acerca de sus sensaciones dolorosas y de disconfort, de la dificultad para respirar, aspiración de secreciones, de la duración de la intubación, sobre la familia y sobre su situación clínica. En cambio, la información que reciben suele estar dirigida a explicarle procedimientos a los que se le va a someter y a pocos pacientes intubados se les facilitan mecanismos de ayuda para comunicarse.

Es evidente que los intentos de comunicación entre el paciente con capacidad mermada y el personal sanitario son insuficientes e ineficaces y esto resulta frustrante para ambas partes. Resulta angustioso ( al menos para mí) presenciar los desesperados esfuerzos de un paciente intubado tratando de decirnos algo que no logramos comprender, y tras recitar una larga lista de opciones sin lograr acertar, abandonar el intento con un " no se preocupe, todo está bien".

No me cabe duda de que atender esta necesidad requiere cambios en las dinámicas actuales, ya que demanda esfuerzo personal, tiempo e interés por desarrollar sistemas de comunicación. Además cuanto más tiempo dediquemos a informar a los pacientes sobre aspectos básicos que sabemos que le preocupan, menor será su demanda y angustia. Creo que se debe incentivar la comunicación verbal y la no verbal con sistemas básicos de ayuda a la escritura, tablas alfabéticas, códigos gestuales, imágenes, o preguntas estructuradas con respuesta si/no que permiten ir definiendo el mensaje que nos quiere transmitir.

En mi caso, he intentado utilizar una tabla disponible en la unidad que contenía imágenes con mensajes y un alfabeto para intentar comunicarme con el paciente pero no me ha sido posible tampoco debido a que no tiene movilidad en las manos, y no podía señalar.

Las relaciones que establecemos con los pacientes ingresados en UCI y con sus familiares y allegados resultan ser determinantes en el resultado asistencial final. Varios autores han determinado que el factor más importante de la satisfacción de los familiares de los pacientes ingresados en UCI tiene que ver con cómo se les trata y con aspectos de comunicación más que con los cuidados recibidos.

Por otro lado una de las partes más importantes de la comunicación es la de las malas noticias, ya que en esta tarea hay múltiples aspectos emocionales en juego que dificultan el proceso y generan ansiedad en el propio profesional. En el caso de la enfermera se hace especialmente importante el apoyo a la familia en una situación de duelo más que la comunicación en sí de la mala noticia que se lleva a cabo por el médico.

Algunas de las causas que nos dificultan esta comunicación pueden ser las siguientes:

1. Miedo a causar dolor, ya que hemos sido educados para aliviarlo.

2. Miedo a empatizar, a experimentar dolor de la familia o afrontar el planteamiento de la propia muerte. 

3. Miedo a que se busque un culpable y se canalice o se personalice al mensajero de la mala noticia.

4. La muerte se vive como un fallo terapéutico.

5. Miedo a vernos implicados en procesos legales derivados de la asistencia médica, miedo a que se busquen errores.

6. Miedo a lo desconocido en cuanto a la reacción de la familia.

7. Miedo a expresar emociones. Creemos que debemos evitar emociones ya que esto debilitaría nuestra imagen. 

Ante esto debemos ser conscientes que NO ES NUESTRO DUELO y que no somos peores profesionales por mostrar nuestros sentimientos, ya que esto suele ser una empatía bien recibida.

Dicho todo esto me reitero en la importancia que tiene la comunicación tanto en los pacientes como en las familias, por lo que debemos seguir invirtiendo tiempo en esta necesidad tan importante y buscar nuevas formas de comunicación además de las existentes para evitar ese estrés derivado de la falta de entendimiento.

Bibliografía:

- Pennok BE et al. Distressful events in the ICU as percived vy patients recovering from Coronary artery bypass surgery. Heart Lung 1994; 23: 323- 327.

- Fowler SB. Impaired verbal comunication during short- term oral intubation. Nurs Diagn. 1997; 8(3) : 93-98.

- Happ MB, Tuite P, Dobbin K. Communication Ability, Method and content among nonspeaking nonsurviving. Patients treated with Mehanical Ventilation in the intensive care unit. Am J Crt Care 2004; 14(2): 210- 220.

- Heyland DK, Rocker GM, Dodek PM. Family satisfaction with care in the intensive care unit: results of a multiple center study. crit Care Med 2002; 30 (7): 1413- 1418.