Lavados bronquiales... ¿si o no?

Comienza mi tercera semana del rotatorio de clínica avanzada.

Hoy he conocido a Jorge, un paciente con síndrome Guillaín Barré con una parálisis de los músculos torácicos. Como consecuencia de esto, el paciente se encuentra intubado, con una perfusión de propofol y fentanest para mantenerle sedado y con nutrición parenteral.

La verdad es que no había oído hablar mucho sobre este síndrome por lo que antes de nada he preferido informarme un poquito:

El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno autoinmunitario cuyas causas y desencadenantes exactos se desconocen. El síndrome puede presentarse a cualquier edad, pero es más común en personas de ambos sexos entre los 30 y 50 años.

A menudo suele presentarse tras una infección menor, como infección pulmonar o gastrointestinal o semanas después de una cirugía. También puede aparecer en conjunto con infecciones víricas tales como: SIDA, herpes simple y mononucleosis o con otras afecciones cono el lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Hodgkin.

Este síndrome se caracteriza por dañar partes de los nervios , más concretamente la cubierta del nervio (vaina de mielina). Este proceso se llama desmielinización y produce una transmisión más lenta de las señales nerviosas. Todo esto va a producir en el enfermo hormigueo, debilidad muscular y parálisis.

Los síntomas de este síndrome suelen empeorar de manera muy rápida, pudiendo transcurrir únicamente unas cuantas horas para llegar a los síntomas más graves.

  

La debilidad muscular o la parálisis muscular afecta a ambos lados del cuerpo y suele comenzar en las piernas e ir diseminándose a los brazos (parálisis ascendente). En el caso de que los músculos afectados sean los del tórax y el diafragma se va a necesitar asistencia respiratoria ( como en el caso de Jorge).

Los síntomas típicos son:

• Pérdida de reflejos en brazos y piernas.
• Hipotensión arterial o control deficiente de la presión arterial.
• Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis).
• Entumecimiento.
• Cambios en la sensibilidad, incluyendo dolor y hormigueo. 
• Sensibilidad o dolor muscular (puede ser un dolor similar a calambres).
• Falta de coordinación (no puede caminar sin ayuda).

Otros síntomas pueden ser: 

• Torpeza y caídas.
• Dificultad para mover los músculos de la cara.
• Contracciones musculares.
• Palpitaciones (sensación táctil de los latidos del corazón).
• Visión borrosa y visión doble.

Síntomas de emergencia (buscar ayuda médica inmediata):

• Ausencia temporal de la respiración
• No puede respirar profundamente.
• Dificultad respiratoria.
• Dificultad para deglutir
• Babeo
• Desmayo
• Sentirse mareado al pararse

En cuanto a su tratamiento, no existe cura, pero sí hay múltiples tratamientos para reducir síntomas, evitar complicaciones y acelerar la recuperación.

En las primeras etapas de la enfermedad, los tratamientos que eliminan o bloquean las proteínas que atacan las neuronas, llamadas anticuerpos, pueden reducir la gravedad y los los síntomas del Guillain-Barré.

Un método que se denomina plasmaféresis y se utiliza para extraer los anticuerpos de la sangre. El proceso implica sacar sangre del cuerpo, generalmente del brazo, bombearla a una máquina que extrae los anticuerpos y luego enviarla de nuevo al cuerpo.

Un segundo método es bloquear los anticuerpos usando terapia con inmunoglobulina (IgIV) en altas dosis. En este caso, las inmunoglobulinas se le agregan a la sangre en grandes cantidades, bloqueando los anticuerpos que causan inflamación.

Otros tratamientos están orientados a prevenir complicaciones.

El pronóstico de un paciente probablemente será muy alentador cuando los síntomas desaparezcan dentro de un período de tres semanas después de haber comenzado por primera vez.

La recuperación puede tomar semanas, meses o años y la mayoría de las personas sobreviven y se recuperan por completo. De acuerdo con el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Cerebrovascular (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), cerca del 30% de los pacientes aún tiene alguna debilidad después de tres años. La debilidad leve puede persistir en algunas personas.

Bueno ahora que ya conozco un poco mejor este síndrome continúo con Jorge. Esta mañana como siempre a todos los pacientes, le hemos aspirado las secreciones de la boca y le hemos hecho la higiene bucal y también se le han aspirado las secreciones bronquiales. El paciente presentaba secreciones muy abundantes, espesas y purulentas y ademas presentaba episodios de desaturación (hasta el 78%) por lo que se ha procedido a realizarle un lavado bronquial, sin embargo he leído que aunque antes estos lavados se realizaban de manera habitual, hoy en día se desaconseja su práctica ¿POR QUÉ? 

He consultado bibliografía al respecto y estos han sido los resultados:

- Una revisión literaria (1) señala que la instilación salina, en conjunción con la succión endotraqueal, pretende ser beneficiosa para eliminar las secreciones gruesas y persistentes de los pacientes que reciben ventilación mecánica, sin embargo, la eficacia de este procedimiento de manera rutinaria no está basada en la evidencia de la investigación, por lo que las pautas son inconsistentes. Estos documentos ponen de manifiesto que el procedimiento no produce ninguna ventaja para el paciente y, de hecho, puede tener efectos perjudiciales. El autor propone que después de 25 años de práctica inconsistente en intentar quitar las secreciones gruesas y tenaces, es hora de centrarse en técnicas de prevención de estas secreciones.

- Un ensayo (2) con 9 pacientes con ventilación mecánica compara dos métodos para humedecer las secreciones y así ablandarlas antes de succionarlas. Un método rutinario, mediante la instilación de solución salina en el tubo endotraqueal; El otro método mediante la nebulización de una solución salina. Comparado con la instilación directa, la nebulización de la solución se distribuye más uniformemente en los pulmones y alcanza la periferia del pulmón en mayor grado. Los autores concluyen en que el uso de aerosol puede optimizar la distribución del líquido en la zona respiratoria y alcanzar una humectación más homogénea y que instilación directa de salino no se debe utilizar con la ventilación mecánica.

- Una Revisión Sistemática (3) de Evidence-Based Nursing sobre los métodos o técnicas que optimizan las ventajas y reducen las complicaciones en la succión de las vías aéreas de pacientes intubados, no intubados, o traqueotomizados, concluye que hay escasa evidencia con respecto a la instilación de suero salino para   fluidificar secreciones, lubricar el catéter de la succión, y para estimular la expectoración. Ya que, frente a solo succión, la instilación salina normal puede también causar una disminución de la saturación de oxígeno y desplazar más bacterias en los tubos endotraqueales. Esta revisión destaca la falta de evidencia científica que apoye la instilación salina.

Por tanto como conclusión final tras haber leído respecto al tema creo que los lavados con suero fisiológico no tienen eficacia demostrada y pueden favorecer la aparición de infecciones nosocomiales por lo que no son aconsejables de manera rutinaria.

BIBLIOGRAFÍA:

 1. Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). Blackwood. B. J Adv Nurs 1999 Apr.;29(4):928-34.

2. Klockare M., Dufva A., Danielsson A.M., Hatherly R., Larsson S., Jacobsson H., Mure M. Comparison between direct humidification and nebulization of the respiratory tract at mechanical ventilation: distribution of saline solution studied by gamma camera. J Clin Nurs. 2006 Mar;15(3):301-7. 

3. Taylor-Piliae, R. Review: several techniques optimise oxygenation during suctioning of patients.. Evid. Based Nurs. 2002;