La VMNI...y sus "agradables" mascarillas faciales..

La ventilación mecánica es un procedimiento de gran complejidad, muy utilizado en UCI debido a la gravedad de los pacientes que se encuentran allí ingresados.

La ventilación mecánica puede ser invasiva o no invasiva. Hoy me gustaría hablar acerca de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que no implica intubación  endotraqueal y que persigue beneficios derivados de la presión positiva que ejerce en la  vía aérea, en los siguientes apartados:

- Intercambio de gases: oxigenación- ventilación.

- Control de síntomas: disnea, alteraciones del sueño.

- Musculatura respiratoria: mejora la fatiga, favoreciendo el reposo de los músculos respiratorios.

- Mejorar la calidad de vida.

Las  indicaciones y contraindicaciones de la VMNI  van a ser las siguientes:

> INDICACIONES: Insuficiencia respiratoria grave aguda o crónica reagudizada, insuficiencia respiratoria hipoxémica y paciente con fracaso post- extubación.

> CONTRAINDICACIONES: Intolerancia a la mascarilla, neumotórax, nivel de conciencia bajo, traumatismo facial, patrón respiratorio inestable,  cardiopatía isquémica aguda, hipertensión craneal, hemorragias digestivas y arritmias ventriculares.

Durante la mañana de hoy, ha ingresado en UCI una mujer procedente de la urgencia por un episodio de disnea y trabajo respiratorio muy importante asociado a un edema agudo de pulmón.

A su llegada se la ha monitorizado y se le ha conectado a VMNI a través de una mascarilla como la de la imagen: 

La verdad es que cuando ves a un paciente con este tipo de mascarillas, selladas a presión sobre su cara, cubriéndole la nariz y la boca, realmente te asustas un poco. La imagen puede llegar a ser incluso monstruosa para alguien que desconozca este tipo de mascarillas faciales. Desde luego, de lo que no hay duda, es que cualquier persona a la que se adaptase a presión sobre su rostro este tipo de mascarillas sentiría, como mínimo, sensación de agobio.

Como en este caso la paciente tiene estímulo respiratorio, es decir, es capaz de respirar por sí misma aunque mediante su respiración no pueda mantener los niveles de oxígeno en sangre se evita la ventilación mecánica invasiva debido a las múltiples complicaciones a las que está asociada.

La ventilación mecánica invasiva, al introducir el aire directamente en el interior de la tráquea, aumenta la presión de la vía aérea, pleura y alveolos, produciéndose como consecuencia una compresión en los capilares alveolares e hipoperfusión de los mismos. Además, aumenta la presión intratorácica y, por consiguiente, disminuye el retorno venoso a través de la vena cava hacia el corazón y el llenado ventricular, haciendo esto descender el gasto cardíaco.

Debido a todas esas complicaciones a las que está asociada la ventilación mecánica invasiva y dado que la paciente conservaba el estímulo respiratorio, se ha utilizado ventilación mecánica no invasiva. Mediante la modalidad de ventilación mecánica no invasiva BiPAP, podemos ventilar al paciente asegurando que el aire llega a los alveolos gracias a la presión ejercida durante la inspiración (IPAP), y evitar el colapso alveolar gracias a la presión ejercida durante la espiración (EPAP) que permite que quede aire residual en el alveolo tras la misma. De esta forma, al mismo tiempo que impedimos el colapso alveolar, la hipoxemia, y la hipoxia, evitamos las consecuencias sistémicas de la ventilación mecánica invasiva.

El objetivo es siempre tratar al paciente con medidas de soporte ventilatorio de una forma temporal. Lo que se quiere con estas medidas es evitar las consecuencias del acúmulo de CO₂ y disminución del O₂ (que producen, entre otras consecuencias acidosis e hipoxemia) hasta que se pueda resolver la causa que lo ocasiona. Por tanto, es fundamental vigilar cómo el paciente se adapta a las distintas modalidades ventilatorias y a las variaciones que se van realizando en los parámetros prefijados para valorar la posibilidad de retirarle dicho soporte o cambiarlo por otro más adecuado a su mejoría o empeoramiento respiratorio.

En el caso de esta paciente tras un rato con este tipo de ventilación se observaban muy buenas saturaciones y una disminución significativa del trabajo respiratorio con el que había ingresado.

Hasta aquí todo perfecto, la VMNI parece solo tener beneficios pero volviendo a lo que decía antes... con este tipo de mascarillas se le pide al paciente que no hable (para evitar fugas) y la sensación de agobio que debe experimentar sobre todo al principio debe ser tremenda. Pues bien, ¿qué puede hacer enfermería para que estas mascarillas sean mejor toleradas por el paciente?

Enfermería nunca va a poder evitar por completo esta sensación de ansiedad y angustia ante este tipo de  mascarillas pero si va a poder reducirlas ¿Cómo? con actuaciones tan sencillas como las siguientes:

- Siempre que su estado lo permita dejar que sea el propio paciente quien sujete la mascarilla contra su cara ejerciendo la presión necesaria para un adecuado sellado del sistema consintiendo si fuese necesario un cierto nivel de fugas de aire. De esta forma irá acostumbrandose a la mascarilla y sus efectos, perderá el miedo, disminuirá su ansiedad y se adaptará mejor al sistema.

- Cuidar el ambiente para reducir la sensación de agobio controlando las alarmas, los ruidos, el tono de las conversaciones...

- Dar información tanto al paciente como a la familia de la eficacia de estos sistemas  para reducir la ansiedad y propiciar el éxito de la técnica.

- Fomentar la confianza del equipo que lo atiende: primera toma de contacto con el paciente con amabilidad, movimientos suaves y seguros, mirándole directamente a los ojos, procurando colocarnos a su altura, hablarle en un tono medio evitando afectaciones. Presentarnos indicándole nuestro nombre y cuál es nuestra misión de cuidados, invitarle a que nos diga cómo se llama y dirigirnos a él siempre por su nombre. Cuando se haya establecido un primer clima de contacto potenciar el contacto físico.

- Reforzar la colaboración mediante frases de ánimo.

Bibliografía:

- Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol. 2003; 33 (12): 566-79

Lavados bronquiales... ¿si o no?

Comienza mi tercera semana del rotatorio de clínica avanzada.

Hoy he conocido a Jorge, un paciente con síndrome Guillaín Barré con una parálisis de los músculos torácicos. Como consecuencia de esto, el paciente se encuentra intubado, con una perfusión de propofol y fentanest para mantenerle sedado y con nutrición parenteral.

La verdad es que no había oído hablar mucho sobre este síndrome por lo que antes de nada he preferido informarme un poquito:

El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno autoinmunitario cuyas causas y desencadenantes exactos se desconocen. El síndrome puede presentarse a cualquier edad, pero es más común en personas de ambos sexos entre los 30 y 50 años.

A menudo suele presentarse tras una infección menor, como infección pulmonar o gastrointestinal o semanas después de una cirugía. También puede aparecer en conjunto con infecciones víricas tales como: SIDA, herpes simple y mononucleosis o con otras afecciones cono el lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Hodgkin.

Este síndrome se caracteriza por dañar partes de los nervios , más concretamente la cubierta del nervio (vaina de mielina). Este proceso se llama desmielinización y produce una transmisión más lenta de las señales nerviosas. Todo esto va a producir en el enfermo hormigueo, debilidad muscular y parálisis.

Los síntomas de este síndrome suelen empeorar de manera muy rápida, pudiendo transcurrir únicamente unas cuantas horas para llegar a los síntomas más graves.

  

La debilidad muscular o la parálisis muscular afecta a ambos lados del cuerpo y suele comenzar en las piernas e ir diseminándose a los brazos (parálisis ascendente). En el caso de que los músculos afectados sean los del tórax y el diafragma se va a necesitar asistencia respiratoria ( como en el caso de Jorge).

Los síntomas típicos son:

• Pérdida de reflejos en brazos y piernas.
• Hipotensión arterial o control deficiente de la presión arterial.
• Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis).
• Entumecimiento.
• Cambios en la sensibilidad, incluyendo dolor y hormigueo. 
• Sensibilidad o dolor muscular (puede ser un dolor similar a calambres).
• Falta de coordinación (no puede caminar sin ayuda).

Otros síntomas pueden ser: 

• Torpeza y caídas.
• Dificultad para mover los músculos de la cara.
• Contracciones musculares.
• Palpitaciones (sensación táctil de los latidos del corazón).
• Visión borrosa y visión doble.

Síntomas de emergencia (buscar ayuda médica inmediata):

• Ausencia temporal de la respiración
• No puede respirar profundamente.
• Dificultad respiratoria.
• Dificultad para deglutir
• Babeo
• Desmayo
• Sentirse mareado al pararse

En cuanto a su tratamiento, no existe cura, pero sí hay múltiples tratamientos para reducir síntomas, evitar complicaciones y acelerar la recuperación.

En las primeras etapas de la enfermedad, los tratamientos que eliminan o bloquean las proteínas que atacan las neuronas, llamadas anticuerpos, pueden reducir la gravedad y los los síntomas del Guillain-Barré.

Un método que se denomina plasmaféresis y se utiliza para extraer los anticuerpos de la sangre. El proceso implica sacar sangre del cuerpo, generalmente del brazo, bombearla a una máquina que extrae los anticuerpos y luego enviarla de nuevo al cuerpo.

Un segundo método es bloquear los anticuerpos usando terapia con inmunoglobulina (IgIV) en altas dosis. En este caso, las inmunoglobulinas se le agregan a la sangre en grandes cantidades, bloqueando los anticuerpos que causan inflamación.

Otros tratamientos están orientados a prevenir complicaciones.

El pronóstico de un paciente probablemente será muy alentador cuando los síntomas desaparezcan dentro de un período de tres semanas después de haber comenzado por primera vez.

La recuperación puede tomar semanas, meses o años y la mayoría de las personas sobreviven y se recuperan por completo. De acuerdo con el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Cerebrovascular (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), cerca del 30% de los pacientes aún tiene alguna debilidad después de tres años. La debilidad leve puede persistir en algunas personas.

Bueno ahora que ya conozco un poco mejor este síndrome continúo con Jorge. Esta mañana como siempre a todos los pacientes, le hemos aspirado las secreciones de la boca y le hemos hecho la higiene bucal y también se le han aspirado las secreciones bronquiales. El paciente presentaba secreciones muy abundantes, espesas y purulentas y ademas presentaba episodios de desaturación (hasta el 78%) por lo que se ha procedido a realizarle un lavado bronquial, sin embargo he leído que aunque antes estos lavados se realizaban de manera habitual, hoy en día se desaconseja su práctica ¿POR QUÉ? 

He consultado bibliografía al respecto y estos han sido los resultados:

- Una revisión literaria (1) señala que la instilación salina, en conjunción con la succión endotraqueal, pretende ser beneficiosa para eliminar las secreciones gruesas y persistentes de los pacientes que reciben ventilación mecánica, sin embargo, la eficacia de este procedimiento de manera rutinaria no está basada en la evidencia de la investigación, por lo que las pautas son inconsistentes. Estos documentos ponen de manifiesto que el procedimiento no produce ninguna ventaja para el paciente y, de hecho, puede tener efectos perjudiciales. El autor propone que después de 25 años de práctica inconsistente en intentar quitar las secreciones gruesas y tenaces, es hora de centrarse en técnicas de prevención de estas secreciones.

- Un ensayo (2) con 9 pacientes con ventilación mecánica compara dos métodos para humedecer las secreciones y así ablandarlas antes de succionarlas. Un método rutinario, mediante la instilación de solución salina en el tubo endotraqueal; El otro método mediante la nebulización de una solución salina. Comparado con la instilación directa, la nebulización de la solución se distribuye más uniformemente en los pulmones y alcanza la periferia del pulmón en mayor grado. Los autores concluyen en que el uso de aerosol puede optimizar la distribución del líquido en la zona respiratoria y alcanzar una humectación más homogénea y que instilación directa de salino no se debe utilizar con la ventilación mecánica.

- Una Revisión Sistemática (3) de Evidence-Based Nursing sobre los métodos o técnicas que optimizan las ventajas y reducen las complicaciones en la succión de las vías aéreas de pacientes intubados, no intubados, o traqueotomizados, concluye que hay escasa evidencia con respecto a la instilación de suero salino para   fluidificar secreciones, lubricar el catéter de la succión, y para estimular la expectoración. Ya que, frente a solo succión, la instilación salina normal puede también causar una disminución de la saturación de oxígeno y desplazar más bacterias en los tubos endotraqueales. Esta revisión destaca la falta de evidencia científica que apoye la instilación salina.

Por tanto como conclusión final tras haber leído respecto al tema creo que los lavados con suero fisiológico no tienen eficacia demostrada y pueden favorecer la aparición de infecciones nosocomiales por lo que no son aconsejables de manera rutinaria.

BIBLIOGRAFÍA:

 1. Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). Blackwood. B. J Adv Nurs 1999 Apr.;29(4):928-34.

2. Klockare M., Dufva A., Danielsson A.M., Hatherly R., Larsson S., Jacobsson H., Mure M. Comparison between direct humidification and nebulization of the respiratory tract at mechanical ventilation: distribution of saline solution studied by gamma camera. J Clin Nurs. 2006 Mar;15(3):301-7. 

3. Taylor-Piliae, R. Review: several techniques optimise oxygenation during suctioning of patients.. Evid. Based Nurs. 2002; 

Ansiedad y miedo

Hoy os voy a presentar a Santiago, un hombre de 74 años de edad, exfumador desde hace 4 años, portador de un DAI debido a varios episodios cardiacos y además al cual se le realizó hace 2 años una ablación cardiaca.

La ablación cardiaca es un procedimiento mediante el cual se destruye una pequeña área del corazón que puede estar causándo alteraciones en el ritmo cardíaco.

Antes de realizar dicho procedimiento se administra al paciente un sedante suave para ayudar a que se relaje.

El procedimiento consiste en introducir un catéter a través de un pequeño corte en la piel del cuello, el brazo o la ingle e ir progresándolo. El médico utiliza rayos X en vivo para guiar el catéter hasta el corazón. Una vez que el catéter se encuentra en su lugar el médico coloca pequeños electrodos en diferentes áreas del corazón, permitiendo al cardiólogo distinguir qué área produce las alteraciones en el ritmo cardíaco  Una vez localizada el área dañada, una de las vías del catéter se usa para enviar energía eléctrica ( o a veces frío) al ese área, destruyéndola y creando una pequeña cicatriz que hace que se detenga el problema del ritmo cardíaco.

Dicha técnica puede durar 4 horas o más y la enfermera o el médico deben ir preguntándole al paciente si está presentando síntomas a lo largo del procedimiento, ya que se puede sentir:

- Ardor cuando se inyecta cualquier medicamento.

- Latido cardíaco más rápido o más fuerte.

- Mareo.

- Ardor cuando se utiliza la energía eléctrica.

Al finalizar la técnica será importante que el paciente no se levante durante varias horas, habrá que monitorizar su ritmo cardíaco y vigilar cualquier signo de sangrado en la zona de punción.

Bueno, a lo que iba, Santiago ingresa en nuestra unidad porque tras 2 años sin sintomatología cardiaca había vuelto a tener alteraciones en el ritmo a pesar del DAI y de la ablación que se le había realizado.

Tras varios días ingresado y a punto de irse de alta, me encuentro yo en el control de enfermería a punto de contar el parte a la enfermera de la tarde cuando de repente...¡PI PIPIPI PIPIPIPI! la famosa alarma del monitor comenzó a sonar. Me acerqué al monitor de la mesa de control y al mirarlo vi una taquicardia ventricular de libro a un ritmo de 180 latidos por minuto.

Lo primero que hice fue avisar al resto de enfermeras que había y me dirigí a la habitación para ver y preguntarle al paciente cómo se encontraba. Santiago estaba asustado ante el sonido de la alarma, pero no presentaba ninguna sintomatología, por lo qué no entendía lo que estaba pasando. En ese momento llegaron 2 o 3 enfermeras con el carro de paradas y con el carro de electros, llegó el médico, varios estudiantes de medicina y los 3 alumnos de enfermería que estábamos allí. 

Osea la situación era la siguiente, la alarma pitando, la frecuencia cardíaca aumentando, mil manos colocando mil cables al paciente, las pegatinas de las palas, al menos 10 o 12 personas vestidas de blanco o verde en la habitación y en el medio de todo, Santiago, que no sabía que le estaba ocurriendo, pero sabía que no era nada bueno. Santiago es un hombre que despierta ternura, tiene "cara de bueno" y sus ojos transmiten transparencia y en ese momento sus ojos mostraban ansiedad y miedo.

Finalmente me salí de la habitación porque allí literalmente ya no se cabía y segundo porque eran cerca de las 3 y 30 de la tarde. Sin embargo, me fuí a mi casa pensando en esa cara...allí eramos muchos pero él en realidad se sentía solo, aunque rodeado de mucha gente. De ninguno de los que estábamos allí salió un: "tranquilo Santiago". Poniendome en el lugar de él, la verdad es que hubiese echado en falta esas palabras.

Al día siguiente al volver a la unidad lo primero que hice fué preguntar por Santigo y me contaron que al final se le había tenido que realizar una cardioversión. Parecía que todo había quedado ahí sin embargo de nuevo a media mañana... ¡PIPIPIPIPI! De nuevo le estaba ocurriendo lo mismo a Santiago y otra vez la misma historia solo que esta vez lo primero que hice al entrar en la habitación fue: "Estate tranquilo Santiago, no pasa nada todo va a salir bien", Santiago no me contestó pero espero que mis palabras sirvieran al menos para que no se sintiera tan solo como la última vez.

Finalmente se le traslado al hospital clínico San Carlos para ingresar en la unidad coronaria y probablemente realizarle otra ablación.

Consultando bibliografía he encontrado que informar al paciente a cerca de su situación puede aumentar sus niveles de ansiedad sin embargo el estudio realizado por Rodríguez, Gómez y Fernández- Crehuet en el que se estudia una muestra de 220 pacientes en los cuales un 82,3 % al recibir información no sintieron sensación subjetiva de ansiedad frente al 16,8% que afirmaban haberse puesto nerviosos y el 0,9 % que decían haberlo estado mucho. Además se ha demostrado que los estados elevados de ansiedad en los periodos previos a cualquier intervención se ven luego reflejados durante la misma, ya que el cuerpo actúa y reacciona de diferente forma. 

Es cierto, que una taquicardia ventricular puede evolucionar y llevarnos a una fibrilación ventricular, por lo que habrá que actuar rápido y adelantándose a lo que pueda ocurrir, pero no hay que olvidarse que en este caso el protagonista está asintomático y no entiende lo que está ocurriendo en su corazon, solo ve mucha gente de blanco, nerviosa y que no para de colocarle cables, además de la ansiedad que debe causar el ver las palas del desfibrilador cerca suya...

Por tanto como conclusión creo que se debería enseñar a todos los profesionales sanitarios el modo de comunicarse con los enfermos en situaciones como esta de la manera más precisa y efectiva , evitando el estrés que supondría una mala información o la ausencia de la misma.

La sociedad, la enfermería y su "ojo clínico"

Mi reflexión de hoy comienza por las palabras del paciente del que he hablado en la entrada anterior: Juan. 

Hoy Juan  como estos días de atrás se encuentra estable y a la espera de una cama para subir a planta, puesto que su motivo de ingreso, una insuficiencia respiratoria aguda ya está curada, ahora únicamente queda que poco a poco vaya tolerando cánulas cerradas para la traqueostomía que tiene realizada y finalmente se le pueda retirar. También  está pendiente de comenzar con tolerancia oral. 

Esta mañana, al igual que en las anteriores, se le ha colocado la cánula fonatoria, en ese rato, aprovechando que estaba todo tranquilo y sabiendo que Juan se encuentra aburrido y solo, por que me lo ha dicho en otras ocasiones, he ido ha hablar con él, entonces ha estado preguntándome sobre mis prácticas y me ha preguntado literalmente: ¿y te gusta ser enfermera? a lo que yo sin dudar he contestado que sí, obviamente. Su respuesta me ha resultado un poco sorprendente: ¡Pero si estáis todo el día limpiando cacas!, me ha dicho. Es cierto que parte de nuestro trabajo es la higiene de los pacientes, los cambios de las bolsas de colostomía (este paciente posee una colostomía), pero desde luego no todo es eso y me ha resultado sorprendente que fuese él quien me dijese eso, cuando precisamente lleva ingresado ya muchos días en la unidad y conoce el trabajo de enfermería. 

Yo le he estado explicando que desde luego no todo nuestro trabajo consistía en "limpiar cacas" y que en nuestro trabajo había momentos muy bonitos y reconfortantes que eran los que hacían que nuestra profesión realmente mereciese la pena, un ejemplo claro para mí es él. Había estado muy grave e intubado y ahora tras muchos días y muchos cuidados enfermeros se encontraba de alta a planta.

Todo esto me ha hecho reflexionar sobre la imagen de enfermería en nuestra sociedad, que desde luego por lo que se oye, no se ajusta en nada a la realidad. La profesión de enfermería se ha visto muy perjudicada a lo largo de la historia y aún en la actualidad la imagen que se proyecta desde determinados sectores resulta incluso aberrante. No hay más que buscar en Google imágenes "enfermeras" para comprobarlo.

La enfermera es la que está realmente a pie de cama, la que CUIDA al enfermo. El médico basa su trabajo en lo que la enfermera le dice que ha ocurrido. Mientras uno se dedica a observar datos e interpretar resultados sobre el papel, otros realizan el cuidado diario y la práctica clínica precisa, así como las auxiliares llegan allí donde la enfermera no puede, por la carga de trabajo que soporta. Y los tres son imprescindibles para la recuperación del paciente.

Además una enfermera, no solo es enfermera por su simpatía o su amabilidad, sino que posee una carrera en la cual ha adquirido una serie de conocimientos teóricos, una enfermera, no solo toma tensiones o administra medicación sino que adquiere un "ojo clínico" a través del cual es capaz de saber lo que le pasa al enfermo  en multitud de ocasiones únicamente con hablarle o verle. El mundo no sabe la cantidad de información que es capaz de recabar una enfermera con el simple hecho de dar una pastilla a un paciente y preguntarle qué tal ha dormido, o con ver su aspecto , color...

Hoy de lo que me doy cuenta es de que las enfermeras de UCI, son capaces de prever en el 95% de los casos lo que va a suceder, a estar siempre por delante de cualquier situación que pueda darse, y ese es mi objetivo. Mi objetivo es ser capaz de poder saber qué le pasa al paciente, qué necesita y qué va necesitar, porque eso es mucho más importante que coger una vía a la primera. 

Volviendo al tema de la imagen de enfermería en la sociedad, he encontrado un artículo interesante,  hollywood, la enfermera, no es chica para todo.y recomiendo su lectura.  Por suerte, aunque es cierto que creo que la sociedad no es realmente consciente de la labor de enfermería, tampoco creo que crean esa imagen de la enfermera, de hecho según el último barómetro sanitario, los profesionales de enfermería son el colectivo mejor valorado por los usuarios de la sanidad de nuestro país con un 7,44, y si eso lo dicen los pacientes... ¿Por algo será no?

Traqueostomía

Tras un fin de semana en el que he intentado aprovechar para descansar, asentar y repasar conocimientos para empezar de nuevo la semana con fuerza, me encuentro de nuevo en la UCI, ante pacientes nuevos, que nada tenían que ver a los que llevé la semana pasada. Son pacientes mucho más estables y a la espera de subir a planta, por lo que el día de hoy me ha servido para ir aprendiendo cosas nuevas de una manera más tranquila.

Hoy he conocido a un paciente al que llamaremos Juan. Juan, es un señor de 75 años de edad consciente y colaborador que había ingresado en la UCI debido a  una neumonía. Actualmente el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, con buenas tensiones, afebril y respiratoriamente se mantiene con saturaciones de entre 88-90% administrándole una FiO2 del 40% a través de la traqueostomía que posee.

La verdad es que en todos los rotatorios de prácticas que he tenido, no había tenido la oportunidad de ver y realizar cuidados al paciente traqueostomizado, por lo que me he interesado en aprenderlos. A primera hora cuando le realizamos la higiene al paciente, se le limpió la cánula, dejando unas gasas dobladas bajo la placa exterior para evitar que le haga daño o le moleste. Estas gasas se deben cambiar siempre que se manchen de secreciones y se cambió también la cinta de sujeción de la cánula. Como en este caso el enfermo está orientado en las tres esferas y es colaborador se le debe preguntar cómo siente de ajustada la sujeción para proporcionarle siempre la máxima comodidad.

Por otro lado he tenido la oportunidad de realizarle al paciente, una aspiración de secreciones bronquiales, para ello de manera estéril introduje una sonda de aspiración por la cánula (sin aspirar) y una vez dentro se va aspirando a la vez que se va sacando la sonda mediante movimientos circulares. Este paciente es muy colaborador e intenta toser e ir expulsando las secreciones por la boca de manera autónoma.

He aprovechado para ojear bibliografía para el correcto cuidado de las traqueostomías y para la aspiración de secreciones por la misma y he encontrado algunas paginas web que me han resultado interesantes, aunque mañana buscare algun protocolo en la unidad:

-http://tucuidas.laenfermeria.es/archives/746

-http://www.compendiodenfermeria.com/3929-aspiracion-de-secreciones-por-tubo-endotraqueal-y-traqueostomia/

Lo cierto es que dicha bibliografía se corresponde con los cuidados que hoy se le han proporcionado a dicho paciente.

Por otro lado, debo decir que lo que más me ha sorprendido ha sido cuando le hemos colocado una cánula fonatoria, para que el paciente pudiese hablar, esta cánula se debe ir colocando de manera progresiva, a ratos según la vaya tolerando el paciente, evitando cambios importantes a nivel respiratorio. Para su colocación se desinfla el globo del neumo y se coloca la cánula sin demasiada fuerza para luego no tener complicaciones en retirarla; es en este momento en el que el paciente ha comenzado ha hablar como por arte de magia. La verdad es que la cara del paciente cambia por completo, se vuelve más sonriente, siente una liberación muy importante al poder expresarse libremente y se siente mucho más autónomo.

Pienso que es muy importante que cuando estos pacientes traqueostomizados no pueden hablar, se sientan escuchados y comprendidos ya que debe de resultar muy frustrante  para ellos el querer y no poder expresar lo que pretenden, para ello es especialmente importante el mirar a los ojos y evitar terminar sus frases. Hoy el paciente para llamar mi atención en varias ocasiones solo necesitaba levantar la mano, porque mis ojos entraban constantemente en contacto con su cama pero de no ser así debe hacerlo mediante golpes, o lo ideal sería que dispusiesen de un timbre donde poder llamar en caso de necesidad.

Son pacientes que requieren un cuidado especial y es trabajo de enfermería el que estos cuidados se realicen correctamente.

Muerte...¿digna?

Durante toda esta primera semana en la UCI, he visto casos de pacientes muy graves que desgraciadamente han terminado en tragedia y todo el mundo parecía tener muy claro este desenlace, siendo así ..¿por qué ese "encarnizamiento terapéutico" hasta el último momento?

En esta unidad, se trabaja con pacientes críticos, pacientes muy graves, por los que en muchas ocasiones ningún cuidado y tratamiento finalmente consigue salvarle la vida. En todos los casos se comienza un tratamiento con la finalidad, obviamente de revertir la situación en la que se encuentra el enfermo, pero hay ocasiones en las que va pasando el tiempo y el enfermo cada vez va a peor y no se observa ninguna mejoría. Es también en estos casos cuando se queman todos los cartuchos posibles y se conecta al paciente a toda clase de máquinas y bombas de medicación, se le baja a quirófano y se le realizan todos los cuidados y técnicas posibles, es por esto que aparece en mí un conflicto interno; por un lado pienso que todo el mundo agota al máximo cualquier mínima posibilidad para que el paciente pueda salir adelante, pero por otro lado, en muchos de los casos todo el mundo tiene tan claro que ese paciente va a fallecer que realmente, ¿no sería mejor dejar descansar al enfermo y morir tranquilo, sin tantas máquinas, sin estar abierto por una herida quirúrgica etc? la pregunta es... ¿en qué momento se debe parar?.

He sido testigo de varios casos ya en los que el médico tras hablar con la familia y ver la evolución del enfermo finalmente decide parar y pienso que para ellos resulta difícil dar este paso y es entendible, por que su finalidad es curar y tiene que ser muy complicado tomar esa decisión sin haber agotado antes cualquier posibilidad por muy mínima que sea.

Creo que cada persona tendrá su opinión acerca de esto, habrá gente que pueda pensar que si no se hacen todas esas cosas sería dejar morir al paciente, otros pensarán que es un encarnizamiento que solo hace sufrir al enfermo...mi opinión sinceramente no sé cuál es, me resulta muy complicado posicionarme, pero es cierto que antes de llegar a esta unidad he rotado por una unidad de cuidados paliativos y aunque es cierto que no tiene nada que ver una con otra, allí aprendí a dejar descansar al paciente y a hacer todo lo posible por que el paciente muriese sin sufrimiento y de manera digna. También hay que tener en cuenta, que en la UCI estos pacientes tan graves están intubados y sedo-analgesiados por lo que realmente no sufren ni sienten dolor, pero aún así...dormido o no, es una persona y es inevitable, según mi opinión entrar en un conflicto ético en la mayoría de los casos.

Otra cosa que he podido observar es que, cuando se decide parar con el tratamiento, se hace de tal forma para que la familia pueda estar con su familiar enfermo en el momento de la muerte y eso me parece muy positivo, porque así se da a la familia la posibilidad de despedirse.

Otro conflicto que puede aparecer en mí es que si existe la posibilidad de extubar a un enfermo para que pueda despedirse de su familia justo antes de morir, se le debe extubar o por el contrario, dejarle intubado para evitarle el tener que "vivir su muerte". También me resulta difícil decantarme por una de las dos opciones, supongo que dependerá de lo que prefiera la familia, pero pienso que tiene que ser muy duro para el enfermo, despertarse y sentir que está intubado, extubarle y darse cuenta de que se esta muriendo y finalmente morir viendo el sufrimiento de su familia, pero claro, por el lado opuesto, también puede resultar egoísta no darle al enfermo la posibilidad de hablar por última vez con sus familiares, aunque al estar intubado no sufriría ni se enteraría de nada.

Cualquiera de las opciones, hagamos lo que hagamos creo que siempre planteará dudas y siempre nos quedará dentro un ¿Y si hubiesemos...?, pero creo que se haga lo que se haga, estará bien hecho siempre y cuando realmente se crea firmemente que es lo mejor para la persona que lo está padeciendo, utilizando al máximo la empatía.

Situaciones que llegan

Tras un par de días en la UCI, me voy sintiendo más ubicada al entorno y al equipo, sin embargo cada vez voy siendo más consciente a la vez, de la gravedad de los pacientes que se encuentran ingresados en la unidad. 

Resulta gratificante ver que un paciente que ha estado muy crítico, se va recuperando y finalmente sube a planta para terminar allí su tratamiento y recuperación, sin embargo no todos los casos son asi...por desgracia.

No sé si será por que estoy empezando, porque soy nueva en esto, por mi forma de ser, no se si me pasa solo a mí o si le pasa a todos los enfermeros pero en mi caso durante estos días siento como si hubiese creado un "vínculo" con un paciente, con el primer paciente al que estoy siguiendo desde el día en que llegué a esta UCI. Dicho paciente, debido a su gravedad y a que se encuentra sedoanalgesiado, depende por completo de los cuidados que le realice enfermería y de estos cuidados va a depender su recuperación y el evitar que surja cualquier tipo de complicación que pueda afectar más a su salud. Cuando este enfermo despierte no va a poder saber ni recordar las veces que se le ha realizado un cambio postural, las veces que se le ha movido la cabeza, las veces que se le han hecho cuidados en la boca, las veces que se le ha aplicado calor local para evitar el frio de las extremidades las veces que se han mirado sus monitores, las veces que se han cambiado y lavado sus múltiples vías venosas y arteriales y una larga lista más de cuidados que se le han realizado, pero creo que la satisfacción que debe de sentir el enfermero que le haya llevado durante un tiempo y haya visto su evolución cuando este despierte debe ser muy grande, al menos para mí lo será si este enfermo consigue salir de la situación en la que se encuentra.

La UCI, por tanto, es una unidad , al menos desde mi punto de vista, de las que más implicación emocional puede tener para mí, porque los pacientes se debaten entre la vida y la muerte en la mayoría de los casos.

Hoy he visto por primera vez la intubación a un paciente y lo que más me ha llamado la atención no ha sido la técnica en sí, sino el "choque" que me ha supuesto ver al paciente (con cáncer muy avanzado) consciente y hablador y al rato sedado, analgesiado, conectado a ventilación mecánica y dispuesto para ir a quirófano, cirugía debido a una masa abdominal, por la que finalmente nada se puede hacer. Al rato el paciente vuelve a subir a la UCI, el médico habla e informa a la familia de la situación y se permite que la familia permanezca con él y se procede a retirar sedación para que el paciente pueda despertarse para despedirse de su familia... Es una situación realmente dura y dificil, por muy profesional que se quiera ser y por mucho que se quiera dejar a un lado el trabajo cuando uno llega a su casa, hay situaciones a las que nunca te podrás acostumbrar y creo que esta forma de pensar nunca va a cambiar en mí, porque no somos piedras.

También es verdad que creo que aunque nunca se debe de dejar de ser humano y nunca se puede evitar que estas cosas afecten, tengo que aprender más a controlar mis sentimientos para que todas estas historias no me afecten a nivel personal, en mi vida fuera del hospital. Pero bueno, esto, como todo, lo dará la experiencia supongo. De momento solo puedo decir que estos 3 días en la UCI no me han dejado indiferente y cada experiencia está aportando algo en mí, de momento me quedo con eso.

¡A POR LA PRIMERA SEMANA Y CON MUCHAS GANAS!

Mi primer contacto con la UCI

Tras un largo y aprovechado rotatorio de atención primaria, el día 4 de marzo del 2013 comienza mi rotatorio de clínica avanzada en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital Severo Ochoa. 

La llegada de este día me supone algo de ansiedad y miedo ante el tipo de pacientes que se encuentran ingresados en dicha unidad, los cuales están críticos y requieren cuidados muy especializados. Por otro lado me causa ansiedad la manera en la que seré recibida en la unidad por parte del personal.

La llegada a la unidad me resulta un poco caótica y siento que voy a necesitar como mínimo una semana de adaptación para poder ubicarme e integrarme en la unidad, la cual nada tiene que ver a las plantas de hospitalización por las que había rotado anteriormente y la gravedad de los pacientes tampoco es la misma. La enfermera de UCI lleva muchísimos menos pacientes que en una planta, pero cada uno de ellos requiere una atención constante por parte de enfermería y hay que hacer un registro horario de constantes y parámetros. 

Por lo que he podido ver hoy la carga de trabajo de enfermería es muy grande.

En cuanto a la acogida que he tenido, ha sido muy positiva, he podido estar con mi tutora, la cual muestra gran interés por la docencia y eso ha hecho que me relajase más a cada rato que pasaba allí.

Tengo que reconocer que me ha impactado ver la cantidad de "cables", monitores, alarmas, aparatos y medicaciones que puede llegar a tener cada paciente y no he podido evitar sentirme perdida ante ello. Varias personas me han comentado que es normal y que dentro de una semana esto no me ocurrirá pero yo ahora mismo me pregunto ¿seré capaz? ¿ realmente puedo a llegar ser una buena enfermera de UCI? y algo dentro de mí me dice que sí ¿por qué no?, al menos las ganas, el interés y el esfuerzo para lograrlo no me van a faltar.

Para hacer un balance final de lo que ha sido para mí este primer contacto con la UCI, puedo decir que me ha servido para ver el trabajo de enfermería en ella y, cómo se hace el registro de las gráficas y el manejo de las bombas y de los monitores, sin embargo me voy con la sensación de que tengo que repasar muchísimas cosas , debido a que la teoría la dimos hace ya bastante tiempo. Por otro lado siento la necesidad de repasar la farmacología, en concreto la sedación y las drogas vasoactivas. Y lo que más miedo me da es encontrarme con alguna situación de urgencia vital para el paciente, pero creo que realmente necesito vivir este tipo de experiencias para poder poco a poco actuar fría y correctamente, para el día en que estas se me presenten y sea yo la enfermera poder resolverlas y para ir demostrándome a mí misma que soy capaz de reaccionar y manejar dichas situaciones adecuadamente.

Pienso que este rotatorio me va a permitir aprender muchas cosas nuevas y conseguir manejar y llevar un paciente crítico sin "el miedo" con el que he comenzado este rotatorio, al menos estas son unas de las expectativas más importantes que me planteo para cuando finalice las prácticas.

¡PRIMER DÍA SUPERADO!